Kortfattad beskrivning av händelsen och konsekvenserna för patienten.
Tidigare frisk 32-årig man som söker med symtom i form av besvär med andningen, hosta, huvudvärk och feber på vårdcentralen vid två tillfällen mellan 140730 och 140801.
Tillståndet tolkas som en virusinfektion. Tidig morgon (03.48) larmas ambulans till patientens hem, larmorsak andningsbesvär och bröstsmärtor. Ambulansen är snabbt på plats (8 minuter senare) men ambulanspersonalen gör bedömningen att patienten inte är i behov av ambulansens resurser utan kan åka Taxi till akutmottagningen sex mil bort (annan stad).
Ambulanspersonalen fann en man som vid första bedömningen verkade tämligen opåverkad. Han hade en regelbunden, välfylld puls och berättade att han under veckan haft hosta, feber och tryck över bröstet. Patienten var kall om händerna vilket han förklarade med att han varit frusen hela dagen. När ambulanspersonalen undrade om något speciellt hänt förnekade patienten detta, och uppgav att anledningen till att han larmat ambulans var att han inte kunnat sova på hela natten. Patienten blev inte yr när han ställde sig upp och efter att ambulanspersonalen försökt mäta blodtryck och syrgasmättnad (utan framgång trots flera försök) och auskulterat lungorna utan anmärkning, bedömde man att det inte fanns ett ambulansbehov.
I samråd med patienten beställde man en sjukresa. Får hjälp att ordna sådan. Sjuktransporten anlände omgående och ambulanspersonalen hjälpte patienten ut till den. På vägen ut var patienten tvungen att pausa ibland då han blev trött och andfådd. Han sa också att han gick lite framåtlutad för att det då inte kändes något i bröstet.
Patienten anländer med Taxi till akutmottagningen i kl. 05.18. Förs omedelbart till intensivvård med akut hjärtsvikt och hemodynamisk chock som ej kan hävas. Patienten dödförklaras kl 07.49 efter 70 minuters intensiva behandlings insatser. Dödsorsak ventrikelflimmer samt akut myocardit.
Redovisning av tillsyn.
Vårdgivarens identifierade orsaker till händelsen
• På vårdcentralen har information som sjuksköterskan mottog i telefon om symtom i form av tryck i bröstet inte gått fram till undersökande läkare. För att se denna information måste man byta fönster i journalen.
• EKG eller saturationsmätning är inte utfört vid något av de tre undersökningstillfällen som gjordes prehospitalt
• Patienten sökte kontakt med sjukvården för samma symtom upprepade tillfällen inom några dygn. Den initiala diagnosen omvärderades inte.
Vårdgivarens vidtagna åtgärder
• Läkargruppen på vårdcentralen informeras om vikten av att sätta sig in i väsentlig information för anamnesupptagandet. Det inkluderar kontaktorsak som uppgivits vid första kontakt inför besöket.
• Möjligheten att införa en rutin for kontroll av EKG och saturationsmätning vid vissa typer av akutbesök ska undersökas
• Diagnosen myocardit aktualiseras i internutbildningen på vårdcentralen
• Risken med att, hos patienter som under en kort period söker för samma symtom, fastna i den initiala diagnosen ska tas upp i personalgruppen på vårdcentralen.
• Inom ambulanssjukvården upprepa att varje patientmöte är unikt och skall bedömas förutsättningslöst
• Deltagande i ambulanssjukvårdens utbildningsdagar är obligatoriskt
• Alla sjuksköterskor inom ambulanssjukvården ska genomgå AMLS-utbildning.
Bedömning
Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO ska enligt 7 kap. 8 § PSL säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 § PSL har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Med hög patientsäkerhet avses att sannolikheten för att en liknande vårdskada ska inträffa igen är liten. IVO bedömer att så har skett i aktuellt ärende och ärendet ska därför avslutas.
Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Eva Hansson. I den slutliga handläggningen har inspektören Tomas Kärrholt deltagit. Inspektören Kajus Pajaujis har varit föredragande.
Texten är sammanställd av Sven Åsheden
