Vid den aktuella händelsen tillkallades ambulans till en medelålders kvinna. Ambulanspersonalen konstaterade att kvinnan hade färgskiftning i ansiktet och på bröstkorg, hon saknade puls och andning och hade hjärtstillestånd. Hjärt- och lungräddning (HLR) startades omgående. Arbetet med att försöka återuppliva patienten pågick under cirka 45 minuter utan att man fick några livstecken från henne. Behandlingen avbröts efter kontakt med jourhavande medicinläkare på Gävle sjukhus.
Under arbetet med att försöka återuppliva kvinnan gav ambulanspersonalen henne sammanlagt sex ampuller läkemedel. Tre av ampullerna innehöll adrenalin, det korrekta läkemedlet att ge vid hjärtstopp, men de resterande tre innehöll natriumtiosulfat. Detta läkemedel används vid misstanke om cyanidförgiftning, till exempel efter inandning av brandgaser. Ampullerna är utseendemässigt ganska lika och var placerade bredvid varandra i akutväskan. Förväxlingen av läkemedlen upptäcktes först när upplivningsförsöket hade avslutats.
– Arbetet vid HLR innebär en stressad situation med roterande arbetsuppgifter inom arbetsgruppen. Den mänskliga faktorn finns alltid närvarande, säger Lars-Göran Holtby chefläkare Division Operation.
För att minska risken för förväxling har man efter den aktuella händelsen gått igenom hur läkemedlen är placerade i akutväskan. Utbildningar med fokus på arbetsfördelning under pågående HLR-arbete planeras.
– Inom vården måste vi vidta alla tänkbara säkerhetsåtgärder för att undvika att läkemedelsförväxlingar sker. Vid denna speciella händelse bedömer vi inte att förväxlingen påverkade den tragiska utgången, men förväxlingar utgör alltid en potentiell risk. Socialstyrelsen får bedöma om de åtgärder som gjorts och planeras är tillräckliga för att förhindra att läkemedel förväxlas, säger Lars-Göran Holtby.
Utdrag ur händelsebeskrivningen
Ambulansen larmades i januari via SOS om en medvetslös medelålders kvinna. På plats konstaterade ambulanspersonalen att kvinnan hade färgskiftning i ansikte och på bröstkorg, saknade puls, ingen egenandning och hade asystoli (hjärtstillestånd). HLR (hjärt- och lungräddning) startades omgående. Arbetet med att försöka återuppliva patienten pågick under ca 45 minuter, utan att man fick några livstecken från patienten, därefter avbröts behandlingen efter kontakt med jourhavande medicinläkare på Gävle sjukhus.
Under återupplivningen har man givit sammanlagt 6 ampuller läkemedel á 10 ml. Tre av ampullerna innehöll det korrekta läkemedlet att ge vid hjärtstopp (Adrenalin 0,1 mg/ ml), men resterande tre visade sig innehålla Natriumtiosulfat 150 mg/ml. Detta läkemedel används vid misstanke om cyanidförgiftning, t ex inandning av brandgaser. Ampullerna är utseendemässigt ganska lika och var placerade bredvid varandra i akutväskan.
Arbetet vid HLR innebär en stressad situation med roterande arbetsuppgifter inom arbetsgruppen, den mänskliga faktorn finns alltid närvarande. Genomgång av läkemedelsplacering i akutväskan för att minska förväxling av läkemedel. Utbildningar med fokus på arbetsfördelning under pågående HLR arbete planeras. Inom vården måste vi vidta alla tänkbara säkerhetsåtgärder för att undvika att läkemedelsförväxlingar sker.
Vid denna speciella händelse bedömer vi inte att förväxlingen påverkade den tragiska utgången, men förväxlingar utgör alltid en potentiell risk. Socialstyrelsen får bedöma om de åtgärder som gjorts och planeras är tillräckliga.
