En äldre svårt hjärtsjuk man blev akut försämrad i hemmet, ambulans tillkallades därför. Redan i hemmet och under ambulanstransporten användes ett andningshjälpmedel (CPAP) som drivs med syrgas. Då syrgasförbrukningen var mycket större än förväntad tog syrgasen slut innan patienten var framme vid sjukhuset.
Kroppens syremättnad sjönk snabbt och mannen drabbades av ett hjärtstillestånd som inte gick att häva. Då det finns en viss sannolikhet att hjärtstilleståndet orsakades av syrebristen görs en lex Maria anmälan. Andningshjälpmedlet (CPAP) plockades omedelbart bort och ersattes av en annan modell som bättre passar för behandling i hemmet och under ambulanstransport.
Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria av det enskilda fallet och för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden. Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare skall anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada. Detta för att lära av misstagen och låta andra ta del av dem för att på så sätt förbättra vården.
Ulf Carlsson, Chefläkare, Piteå älvdals sjukhus, Telefonnummer: 070-6524086
