– Immobilisering är en vedertagen omvårdnadsåtgärd inom dagens prehospitala traumavård, detta trots att det inte finns några randomiserade kontrollerade studier om åtgärden. Flera studier har dock visat att riskerna med immobilisering är många. Därför kändes det viktigt att undersöka omvårdnadshandlingen närmare, svarar Emma Johansson och Johan Mälberg samstämmigt.
– Vår studie visar att frekvensen av spinala skador hos immobiliserade patienterna var högre i jämförelse med tidigare studier. Det fanns en konstaterad spinal skada hos cirka 17 procent av traumapatienterna. Samtliga patienter hade varit utsatta för trubbigt våld och den vanligaste indikationen för ambulanspersonalens immobilisering var smärta/ömhet över kotpelaren, vilket förekom hos 60 procent av patienterna, berättar Emma.
– Medelåldern hos de patienter med spinala skador var statistiskt högre än hos de utan spinala skador. Det fanns även en svag statistisk skillnad mellan förekomsten av smärta/ömhet över kotpelare hos patienter med och utan spinala skador.Smärta/ömhet över kotpelaren förekom i större utsträckning hos de med spinala skador än hos dem utan, förklarar Johan.
Endast 17 procent hade någon form av spinal skada
Emma och Johan berättar vidare om sin forskning.
– Vår studie visar att hos 48 immobiliserade patienter, 16,7 procent, fanns det någon form av spinal skada efter radiologisk undersökning. Skadetyper som påträffades var frakturer, luxationer och kompressioner. Den högst belägna skadan var belägen i kota C1. Den lägst konstaterade skadan var belägen i svansbenet, os coccygis.
Frekvensen av spinala skador har i tidigare studier varit låg i samband med immobilisering. En studie visade till exempel att 2,4 procent av patienterna hade en konstaterad halsryggskada. En annan studie visade att av 386 patienter som immobiliserades på skadeplats, hade elva drabbats av kotfrakturer, två hade luxationer och tre hade ådragit sig hals-ryggskador. Sammanlagt blir det endast 4,1 procent av de inkluderade patienterna.
– Båda studierna hade en lägre procentandel skadade patienter och med den viktiga skillnaden att de endast undersökte frekvensen av skador på halsryggen och inte över hela kotpelaren. En orsak till skillnaden vid en jämförelse med andra liknande studier kan tänkas vara att olika algoritmer använts, förklarar Emma.
I studien används PHTLS som grund för immobilisering men i andra studier har bland annat Canadian c-spine rules och NEXUS-kriterierna använts. Även om algoritmerna har många likheter så skiljer de sig åt på vissa punkter, varför det kan vara svårt att göra en direkt jämförelse mellan dem och varför en immobilisering utförts.
Majoriteten av patienterna i vår studie fick genomgå en röntgenundersökning. Men cirka 15 procent friades kliniskt från misstanke om spinal skada av ansvarig läkare redan på akuten. Att dessa patienter ändå immobiliserats prehospitalt kan bero på flera faktorer.
Osäkerhet om patienten och symtom kan ha funnits på hämtplatsen, men att dessa klarnat på akutmottagningen. Men även individuella skillnader i själva bedömningen kan ha funnits.
– Perhospitala och hospitala bedömningar skiljer sig åt. Läkaren på akutmottagningen använder ofta NEXUS-kriterierna för att bedöma om patienten ska genomgå en datortomografi. Dessa kriterier är inte lika utförliga som den PHTLS-algoritm som använts i vår studie, säger Johan.
Det finns idag inga kontrollerade studier som stödjer immobilisering. Förklaringen ligger förmodligen i att det inte vore etiskt genomförbart att göra en forskningsstudie om spinala skador och immobilisering. Patienter skulle kunna bli utan en livsviktig behandling.
Grundläggande ansvarsområden för en sjuksköterska är att främja hälsa, förebyg-ga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande.
Sjuksköterskans avvägningen blir svår då främjandet av hälsa, innebär att en immobilisering minimerar risken för sekundära skador, samtidigt som ett lidande i form av panikkänslor ofta uppstår hos patienter.
– Att som sjuksköterska i ambulans ha kompetensen att avväga vad som egentligen är bäst för patienten måste här ses som ett problem, tycker Emma.
Om det visat sig att immobilisering i stor utsträckning endast utfördes på patienter med spinala skador hade det möjligtvis varit acceptabelt med immobilisering trots de risker omvårdnadshandlingen medför. Detta då hälsan på lång sikt potentiellt kan främjas, men på bekostnad av ett för stunden kort lidande hos traumapatienten.
Studien och flertalet andra visar på att immobilisering utförs i en mycket stor utsträckning på patienter som är helt fria från spinala skador. Då uppstår frågan om sjuksköterskan, genom sin omvårdnadshandling, istället ökar lidandet hos individen.
Enda sättet att råda bot på detta, något motsägelsefulla, är ytterligare forskning inom området. Forskning som tar fram instrument, som på ett bättre och tydligare sätt visar vilka patienter som bör immobiliseras.
– Vår studie vill medverka till detta. Sjuksköterska i ambulans ska kunna arbeta evidensbaserat och med stöd från vedertagna omvårdnadsteorier tillägger Emma och Johan.
Indikationer för immobilisering
Smärta/ömhet över kotpelaren var den indikation som förekom mest. Den fanns hos cirka 60 procent av patienterna.
Något som även framkommit i tidigare studier, där till exempel 85 procent av de skadade patienterna haft smärta/ömhet över kotpelaren.
Studien visar att endast fyra av sammanlagt 48 patienter, med en spinal skada, hade samtidiga neurologiska bortfallssymtom. Den andra studien rapporterar att alla patienter som hade en ryggmärgsskada, samtidigt hade neurologiska bortfallssymtom.
I den studien är definitionen på skadan som undersökts endast ryggmärgsskada.Detta kan vara en förklaring till att neurologiska bortfallssymtom tillsammans med radiologiskt fastställd spinal skada inte är högre i vår studie. Vi har har inkluderat alla ryggradsskador som orsakats av trauma och inte endast ryggmärgsskador.
Av ”våra” 246 patienter hade cirka 83 procent ingen spinal skada, men flertalet av dessa uppvisade symtom som enligt algoritmen gäller som indikation för immobilisering.
Hos 38 patienter kunde ingen indika-tion för immobilisering hittas efter journalgranskning. Vilket kan bero på bristfällig journalföring eller att det inte dokumenterats tillräckligt utförligt för en studiegranskning.
Ambulanspersonalens upplevda risk att missa en ryggmärgsskada skulle, enligt ett annat forskarteam, kunna vara en anledningen till en liberal immobilisering efter ett trauma. Både ur ett medicinskt och ett etiskt perspektiv.
– Det kan även bero på att algoritmen upplevas som svårtolkad. Olika individer tolkar den annorlunda, något som också påvisats i tidigare studier. I våra behandlingsriktlinjerna står det också angivet, att vid osäkerhet ska patienten immobiliseras, säger Johan.
– Skulle också kunna vara en orsak till att ”våra” 38 patienter immobiliserades trots att de knappast uppfyllde kriterier för immobilisering, tror Emma.
En osäkerhet om symtom och patientens tillstånd i stort kan vara en orsak till att vårdgivaren beslutat att omvårdnadsåtgärden i uppkomna situationer blir att immobilisera.
Detta istället för att utföra en mer ingående undersökning, som skulle bespara patienten den process, som en immobilisering medför.
Omvårdnad beskrivs som ett centralt begrepp inom professionen och det är således viktigt att rätt omvårdnadshandling sker vid rätt tidpunkt.
Ur ett samhällsperspektiv skulle en minskning av immobiliseringar vara önskvärt. Enskilda människor skulle känna större trygghet och mindre lidande när ambulanspersonal jobbar.
En minskad immobiliseringsgrad skulle även gynna akutmottagningen, eftersom en immobiliserad patient kräver mer undersökningsresurser, omvårdnad och övervakning. Resurser som skulle kunna användas till att förbättra patientflödet och minska väntetiderna för övriga patienter, vilket förmodligen vore välkommet.
Skillnader mellan patienter med och utan spinala skador
I studien hade männen en större procentuell andel av spinala skador, dock var skillnaden ej signifikant. I andra studier har frekvensen av spinala skador också varit högre hos män än hos kvinnor.
Detta kan bero på att män, särskilt i yngre åldrar, är utsatta för trauman och därmed en högre risk att ådra sig spinala skador. Det går inte att dra några slutsatser om könsfördelningen av spinala skador i vår studie, då skillnaden inte var stataistiskt säkerställd.
Tydligast var skillnaden i medelålder, mellan patienter med spinala skador och patienter utan. Medelåldern bland patienter med skador var ca 14 år högre än bland dem utan.
I andra behandlingsriktlinjer för immobilisering, till exempel Canadian c25 spine rule, finns hög ålder med som en indikation för immobilisering. Enligt den ska alla över 65 år immobiliseras efter trauma.
Vår studie visar att det kan finnas fog för att i högre utsträckning immobilisera äldre patienter efter trauman. Medelåldern bland de med spinal skada är i vår studie cirka 56 år, alltså långt under den ålder som Canadian c-spine rule har som indikation för immobilisering.
Att se medelålder, bland ett större antal patienter med spinal skada, vore intressant. Detta för att kunna dra eventuella slutsatser om ålder borde vara indikation för immobilisering efter trauman eller ej.
För indikationen smärta/ömhet över kotpelaren fanns en signifikant skillnad för om den förekom hos de med spinala skador och de utan.
En större andel inom gruppen med spinala skador uppvisade smärta/ömhet över kotpelaren än de utan spinala skador. Denna skillnad finns även i en annan studie. Dock var skillnaden i denna studie svag, då p-värdet på 0,05 är precis på gränsen för signifikans.
Smärta/ömhet över kotpelaren var den i särklass vanligast förekommande indikationen för immobilisering. Den fanns även i stor utsträckning hos patienter utan spinala skador. Att lita på smärta/ömhet, för att på egen hand bedöma om spinal skada föreligger eller ej, känns därmed tveksam, tycker både Emma och Johan.
Att ingen signifikant skillnad fanns mellan om spinal skada fanns eller ej hos de övriga indikationerna kan innebära att de riktlinjer och den PHTLS-algoritm som idag används i Uppland inte uppvisar en tillräcklig hög specificitet för att kunna utesluta om en spinal skada finns eller ej.
Förvisso missas ytterst få med spinala skador med dagens riktlinjer och algoritmer, dessa har alltså en hög sensitivitet. Däremot är specificiteten så låg att en mycket stor mängd patienter som inte har skador immobiliseras.
Det mest eftersträvansvärda vore ett instrument med både hög sensitivitet och specificitet, vilket skulle innebära att bara de med skador immobiliserades och de utan skador kunde besparas en påfrestande och eventuellt farlig immobilisering. Ytterligare forskning krävs för att kunna arbeta fram ett dylikt instrument
Slutsats
Resultatet visade att ett större antal patienter uppvisade skador i Emma och Johans studie i jämförelse med tidigare studier. Trots detta fanns det hos den stora majoriteten inga spinala skador, vilket visar på att det instrument som används i Uppsala för att bedöma om en immobilisering ska utföras har låg specificitet.
Detta innebär att många patienter utan skador utsätts för en potentiellt onödig omvårdnadsåtgärd som är svagt vetenskapligt underbyggd och medför ett flertal risker. Medelåldern hos de patienterna med skador var högre än de utan vilket skulle kunna innebära att högre ålder borde beaktas vid beslut om immobilisering. Ett samband fanns också mellan att ha smärta över kotpelaren och att ha spinala skada.
Fler studier inom området behövs för att potentiellt kunna minska patienters lidande i samband med att immobiliseras prehospitalt, avslutar Emma och Johan. ■
Text: Sven Åsheden Arkivfoto: Mic Calvert
