Händelseförlopp
Patienten, en man tidigare högersidigt pulmectomerad och opererad för tumörer i hjärnan, hade den 28 oktober 2013 fätt en garageport över sig. Han kördes med ambulans till lasarettet i Ystad där man efter trauma-CT diagnosticerade en femurfraktur. Pågående jourhavande läkare i Ystad pratade med ortopedjourläkaren på CSK (Kristianstad) och överenskom om att transport med ambulans mellan lasarettet i Ystad och CSK skulle ske för vidare handläggning. Jourhavande ortoped skulle ta emot patienten på akutmottagningen och operationsanmäla honom. Diskussion skedde även med jourhavande narkosläkare i Ystad och patienten bedömdes av behandlande läkare vara cirkulatoriskt stabil. Ambulanspersonalen har i sitt yttrande angett att de vid ankomsten till akutmottagningen i Ystad fann patienten sittande i sin säng med uttalade andningsbesvär och syrgas 10 l/min på reservoirmask. Under ambulanstransporten låg patienten mellan 75-80 % i syrgasmättnad och ett blodtryck runt 100 mm Hg systoliskt. På grund av patientens tillstånd utfördes transporten snabbt, ingen förändring av parametrar skedde under transporten. Ambulanspersonalen hade enligt sitt yttrande inte kunskap om vad som sagts mellan rapporterande läkare, men man förutsatte att en rättvisande bild av patientens tillstånd getts. I joumalanteckningar från CSK uppges att patienten under ambulanstransporten tappat saturation och medvetande varför patienten intuberades på akutmottagningen och överflyttades till IVA där han avled senare samma dag.
Skälen för beslutet
Vårdgivarens identifierade orsaker till händelsen
- Otillräckliga rutiner inom ambulanssjukvården för sekundärtransporter
- Otillräcklig kännedom hos medarbetare kring ansvarsfördelning mellan avsändande läkare, klara transportordinationer och tidig informationsöverföring till transportdestination.
Vårdgivarens vidtagna åtgärder ,
- Läkare på akutmottagningarna kommer att få ytterligare utbildning i RETTS som är ett system för triage och detektion av patienter som har påverkade vitalfunktioner
- Framtagen checklista för sekundärtransporter kommer att användas generellt på ovan sjukhus men även introduceras regionalt i Skåne
- Rapportering mellan all vårdpersonal sker med SBAR framgent
- Befintlig RETTS journal användes av både prehospital som hospital verksamhet (akut sjuka patienter), för att data skall hanteras gemensamt inför sekundärtransporter
- Akutmottagningarna och ambulanssjukvården kommer att ha specifik utbildning kring KOL och risker med syrgasbehandlingar. För ambulanssjukvården sker utbildningen uppdelat på 12 olika tillfällen för att täcka in alla operativa medarbetare
- RETTS har införts på sekundära ambulanstransporter vilket innebär att ambulanssjuksköterska skall mäta vitalparametrar före avfärd.
- 3 kap. 5 § och 7 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Bedömning
Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO ska enligt 7 kap. 8 § PSL säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 § PSL har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Med hög patientsäkerhet avses att sannolikheten för att en liknande vårdskada ska inträffa igen är liten. IVO bedömer att så har skett i aktuellt ärende och ärendet ska därför avslutas.
Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Eva Hansson. I den slutliga handläggningen har inspektören Erik Tingberg deltagit. Inspektören Kajus Pajaujis har varit föredragande.
Textsammanfattning: Sven Åsheden, Foto: Falck Ambulans
