Bakgrund
2013-03-22 publicerade Arbetarbladet en artikel där man hävdar att ambulansen vägrat ta med en flykting som hoppat från sex meters höjd, samt att en medarbetare på ambulansen yttrat sig rasistiskt kring händelsen.
Utredningen
Utredningen delas in i tre delar:
1. Avvikelserapporteringen
2. Hantering personal
3. Medicinsk bedömning/journalföring
Sammanfattning av händelsen 2013-02-01
Två bilar (hädanefter benämna bil 1 och bil 2) är på plats. Bil 1 är bemannad med medarbetarna 1 och 2. Bil 2 anländer något senare och är bemannad med medarbetarna 3 och 4.
Bil 1 befinner sig innanför det område som polisen spärrat av, bil 2 är uppställd direkt utanför avspärrningarna. Från bil 1 till huset där patienten befinner sig är det cirka 30 meter.
De medarbetare som befinner sig på plats står bakom bil 1 där man diskuterar vad som kan hända utifrån de givna förutsättningarna. I anslutning till gruppen av ambulansmedarbetare befinner sig en polis. Patienten sitter i ett fönster som uppskattas vara 3-5 meter ovanför mark och räddningstjänsten har en kudde nedanför fönstret som ska bromsa fallet om patienten bestämmer sig för att hoppa.
Under diskussionen yttrar sig medarbetare 3 direkt olämpligt genom att säga att ”det är lika bra att låta honom hoppa, det är bara en flykting”. Detta noterar medarbetare 1 och han säger till medarbetare 3 att uttalanden av den typen inte är acceptabla. Den kvinnliga polisen hör också uttalandet och avviker i samband med detta från platsen. Kort efter detta avviker också medarbetare 3 från platsen och beger sig mot trapphuset som leder upp till det rum där patienten befinner sig.
Vad som sker när medarbetare 3 beger sig in i trapphuset finns återgivet i den händelserapport polisen skickat över till Landstinget.
Utifrån vad som återges i polisens händelserapport samt vid den händelseanalys ambulansen genomfört framkommer det att medarbetare 3 uppträtt störande gentemot samverkande myndigheter på plats, vilket under pågående insats påverkat samverkande parter negativt.
Kort efter att medarbetare 3 återvänt från huset lämnar bil 2 platsen då man bedömt att det inte krävs mer än en bil för att hantera situationen.
Ytterligare en kort tid därefter hoppar patienten från fönstret och landar i räddningstjänstens matta. Patienten hasar sig ner på marken och försöker lämna platsen springandes. Patienten övermannas snabbt av polis och räddningstjänst som håller kvar patienten på marken. Medarbetare 1 gör en bedömning utifrån vad han ser att patienten inte behöver ambulanstransport, något som han nämner till poliserna på plats. Polisen säger att de bedömer det som att patienten behöver transporteras med ambulans till sjukhuset, men medarbetare 1 framhärdar att så inte är fallet och att han inte kommer att transportera patienten. Samtidigt så närmar sig medarbetare 2 patienten med ett antal filtar som han vill lägga på patienten då han misstänker att patienten är nedkyld efter att suttit i fönstret ett antal timmar. Medarbetare 2 får ej möjlighet att lägga dessa filtar på patienten och han försöker även få medarbetare 1 att ändra sitt beslut genom att föreslå att de ändå ska transportera patienten i ambulansen till sjukhuset.
Polisen beslutar då att transportera patienten till sjukhuset med stöd av Polislagen § 11 samt Lagen om psykiatrisk tvångsvård § 47. Man för patienten till en väntande polisbil och beger sig till sjukhuset.
Bil 1 avslutar insatsen och gör sig tillgängliga för nya uppdrag.
Avvikelserapporteringen
Vid ett så kallat ”blåljusmöte” 2013-02-28 nämns helt k0rtfattat att en ambulansmedarbetare stört polisen vid en insats på Öster i Gävle. Mer information än så framkommer inte vid detta tillfälle utan en chef vid ambulansstationen i Gävle ber att få kompletterande information från polisen. Informationen ska, enligt polisens representant, skickas över till ambulansen i Gävle. Under de kommande dagarna påminner man polisen om att få ta del av händelserapporten och 2013-03-11 skickar man även en påminnelse via e-post. Ambulanssjukvården får ta del av händelserapporten 2013-03-22. När cheferna inom ambulansen får ta del av händelserapporten från polisen kallas de medarbetare som var inblandade in till samtal och man beslutar därefter att ta två medarbetare ur tjänst.
Rutiner för avvikelsehantering
Avvikelsehantering inom Landstinget Gävleborg styrs av en landstingsövergripande rutin. De verksamheter som har behov av att anpassa rutinen för lokala förutsättningar upprättar en egen version med anpassningar utifrån den egna verksamheten. Ambulanssjukvården har en egen rutin som baseras på den landstingsövergripande rutinen.
Inom ambulansverksamheten har man tidigare haft få avvikelser gällande t.ex. bemötande. En av orsakerna till det är att man inte vill rapportera avvikelser på kollegor man måste arbeta med i framtiden. Man har under det senaste året arbetat aktivt med avvikelsehanteringen inom ambulanssjukvården. Det är viktigt att man i detta arbete lägger fokus på lärande, kvalitet och patientsäkerhet. Ett system för hantering av avvikelser ska användas för att uppnå förbättringar och förhindra upprepningar av ursprungshändelsen. Medarbetare ska käm1a sto1i förtroende för hela avvikelsehanteringsprocessen och se det som ett stöd för att utveckla sig själva i sin yrkesroll.
Hantering personal
Medarbetare 3 uppges ha yttrat sig nedsättande och rasistiskt om en asylsökande som hade för avsikt att hoppa genom ett fönster 3-6m över marken.
Utredningen har intervjuat de medarbetare som var på plats och alla utom medarbetare 3 lämnar samstämmiga uppgifter om de1mes uttalande.
Medarbetare 1 påtalade också på plats för medarbetare 3 det olämpliga i att yttra sig på det sätt denne gjorde. Även en polis som befann sig i anslutning till ambulansmedarbetarna på insatsplatsen hörde uttalandet.
Utredaren har, via olika källor, blivit uppmärksammad på att det vid stationen i Gävle finns en kultur som inte till fullo ligger i linje med hälso- och sjukvårdens värdegrund. Uppgiftslämnarna har begärt att få vara anonyma på grund av rädsla för repressalier av de personer som upprätthåller kulturen. Detta faktum i kombination med de uppgifter som lämnades medförde att utredaren fick i uppdrag av landstingsdirektören att kontakta GävleDala Företagshälsovård (GDFH) för att göra en intervjuundersökning bland alla medarbetare på stationen i Gävle. Undersökningen förankrades både med ambulansledning och berörda fackliga organisationer och genomfördes av representanter från GDFH som normalt jobbar enbart i Dalarna Detta för att säkerställa att medarbetarna kunde garanteras anonymitet.
Då det är en omfattande undersökning med över 40 intervjuer som ska sammanställas samt att undersökningen inte har direkt koppling till händelsen på Öster i Gävle kommer utredningen inte att redovisa något resultat. Däremot kommer undersökningen att ligga till grund för det framtida arbetet med arbetsmiljö och kultur inom verksamheten.
Medicinsk bedömning/journalföring
Patientdatalagen (SFS 2008:355) säger i 3 kap 1§:
Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.
I 3 kap 3§ framgår följande: Skyldig att föra en patientjournal är
1. den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke,
2. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och
3. den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Lag (2010:677).
Vidare framgår det i 3 kap 6§:
En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla
1. uppgift om patientens identitet,
2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och
5. uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Patientjournalen ska vidare innehålla uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.
Den journal som förts av medarbetare 2 vid ovan beskriven händelse är knapphändig. Då medarbetare 2 inte genomfört några behandlingsåtgärder eller medicinska ställningstaganden lämnas detta utan åtgärd.
Medarbetare 1 har gjort en bedömning att patienten inte behöver transporteras till sjukhus med ambulans utan att dokumentera detta.
Utredningen visar också att medarbetare 1 inte följt gällande riktlinjer för ambulanssjukvården i Gävleborg genom att inte genomföra de undersökningar som krävs för att fatta ett beslut om att kvarlämna patienten. Vidare har inte patienten vårdats utifrån gällande behandlingsriktlinjer för patienter som:
1. Fallit från hög höjd
2. Hypotermi
3. Intoxikation
Slutsatser och diskussioner
Ambulanssjukvården får knapphändig information om att en medarbetare ska ha stört polisen vid en insats på Öster i Gävle. Utifrån den information som gavs vid det tillfället fanns det ingen anledning för närvarande chefer att misstänka att det varit en allvarligare incident. Man begär dock in kompletterande uppgifter från polisen, något som anländer tre veckor senare efter påstötningar vid telefon och e post. Man blir medveten om att det är en allvarligare incident än man först fick intrycket av när Arbetarbladet 21/3 ringer och söker verksamheten för kommentarer kring händelsen. Polisen sänder över en händelserappo1i till ambulanssjukvården 22/3 och därmed blir det tydligt att händelsen är allvarligare än man tidigare antagit.
Avvikelsehanteringen inom ambulanssjukvården baseras på den landstingsövergripande rutinen. Enligt gällande regelverk för framtagning av rutiner ska dessa ses över och utvecklas/förbättras årligen. Den landstingsövergripande rutinen för avvikelsehantering ska genomgå en översyn som ska vara klar senast 2013-10-31. Inom ramen för denna översyn rekommenderar utredaren att man tar speciell hänsyn till åtgärder som ytterligare kan förhöja förtroendet för avvikelseprocessen. Inom ambulanssjukvården finns det rutiner för journalföring och behandlingsriktlinjer för omhändertagande av patienter som fallit från hög höjd, är nedkylda och misstänkt intoxikation.
Medarbetare 1 beslutar att patienten inte behöver transporteras till sjukhus i ambulans. Detta beslut föregås inte av någon fysisk undersökning av patienten. Inom ambulanssjukvården har man riktlinjer för omhändertagande av patienter i liknande situationer och medarbetare 1 har frångått dessa. Det finns också behandlingsriktlinjer för patienter som kan misstänkas vara suicidala eller intoxikerade, även dessa riktlinjer har medarbetare 1 frångått. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är detta handlande förkastligt och brister i ett medicinskt omhändertagande. Vidare har medarbetare 1 inte heller dokumenterat det medicinska ställningstagandet i patientens journal. Även detta är ur ett patientsäkerhetsperspekti v förkastligt. Landstinget Gävleborg jobbar hårt med patientsäkerhetsfrågorna och avsteg av
den typ som beskriv ovan är utifrån detta perspektiv mycket allvarliga och bör bedömas därefter.
Medarbetare 2 upprättar en journal på patienten. Denna journal innehåller knapphändiga uppgifter om patientens hälsotillstånd. Det ska dock påpekas att det inte är medarbetare 2 som fattar något medicinskt beslut rörande patienten och därmed är inte heller medarbetare 2 enligt gällande lagstiftning skyldig att föra journal.
Det är utredarens uppfattning att ambulanssjukvårdens rutiner för journalföring är adekvata, men att det finns ett behov av att ytterligare förtydliga vem som är journalföringspliktig så att det inte uppstår tveksamheter kring detta i framtiden.
Utredaren har inte kompetens att bedöma riktigheten i behandlingsriktlinjerna som nämns ovan, men det är inte heller aktuellt att bedöma dessa då det tydligt framkommer att medarbetare 1 aldrig vårdat patienten enligt behandlingsriktlinjerna. Detta är ett ytterst allvarligt avsteg från de skyldigheter en medarbetare har inom ambulanssjukvården då det medför en kraftigt ökad risk för patienten att eventuella skador missas och nödvändig behandling fördröjs eller helt uteblir.
När det gäller medarbetare 3s rasistiska uttalanden och uppförande på platsen för händelsen strider det mot landstingets värdegrund. Denne har inte framstått som vare sig professionell eller respektfull och ödmjuk inför situationen. Alla har rätt till en likvärdig vård oavsett kön eller härkomst. Som medarbetare inom ambulanssjukvården är man ofta den första person från landstinget som möter patienten. Det ställer stora krav på den enskilda medarbetaren i fråga om bemötande och förmåga att få patienten, som ofta är i en utsatt situation, känna sig trygg och väl omhändertagen.
Utredaren har också kunnat konstatera att det saknas ett ändamålsenligt IT-stöd för dokumentation inom verksamheten. Man har idag MobiMed i en äldre version och man väntar på att leverantören ska åtgärda ett antal brister i version 4 av systemet innan man uppgraderar. När uppgraderingen sker så finns det dels möjlighet att överge den pappersdokumentation som införandet av RHETTS medfört. Man kan också i den senaste versionen av systemet föra dokumentation som inte förs in i en patientjournal men som knyts till aktuellt uppdragsnummer. Detta innebär att man kan dokumentera händelser som inte är direkt relaterad till en patient utan andra händelser som kan vara av värde att ha nedtecknade. Detta arbetssätt är vedertaget inom t.ex. polisen där varje polis har en anteckningsbok där man noterar sådant som kan vara bra att ha nedtecknat. Att införa en liknande rutin med ett ändamålsenligt IT-stöd medför att den enskilde medarbetaren har möjlighet att föra anteckningar över händelser som inträffar men som inte har med omhändertagandet av patienter att göra.
Rekommendationer
Utredaren föreslår att följande åtgärder genomförs:
Översyn av landstingsövergripande rutin för avvikelsehantering.
Gällande rutin ska årligen revideras och utifrån de erfarenheter som dragits av denna utredning är det önskvärt att ytterligare stärka stödet för att arbeta med avvikelser, för både medarbetare och chefer.
- Utredaren föreslår att landstingsdirektören ger ansvarig tjänsteman instruktioner om att ytterligare stärka stödet för medarbetare och chefer att mer aktivt arbeta med avvikelsehantering som en del i verksamhetens utveckling.
Rutiner för journalföring inom ambulanssjukvården
Gällande rutiner för journalföring inom ambulanssjukvården är adekvata men verksamhetschefen behöver säkerställa att alla berörda medarbetare är medvetna om rutinerna och sitt eget ansvar i relation till dessa.
- Utredaren föreslår att verksamhetschefen för ambulanssjukvården utarbetar en rutin för att säkerställa att berörda medarbetare har kännedom om gällande rutiner i verksamheten.
Rutiner samt stöd för händelseanteckningar
Det saknas idag i ambulansverksamheten rutiner för att dokumentera händelser som inträffar men som inte är relaterade till omhändertagande av patienter. Det kan t.ex. vara händelser som sker på en olycksplats, problem i samverkan med andra myndigheter eller andra uppgifter som kan antas vara av intresse längre fram i tiden. Det är dock viktigt att om en dylik rutin införs att man tydligt klargör gränsen mellan vilket information som ska dokumenteras i patientens journal respektive vad som ska dokumenteras i en händelseanteckning.
Frågan är inte främmande för verksamheten, det uppges finnas ett förslag framtaget av verksamhetens kvalitetssamordnare som torde kunna ligga till grund för arbetet.
- Utredaren föreslår att verksamhetschefen för ambulanssjukvården utreder möjligheterna att införa rutiner enlighet resonemanget ovan.
Arbetsmiljö/personalfrågor
Tidigt under utredningens gång framkommer det att det råder en speciell kultur inom ambulansverksamheten. Detta i sig behöver inte vara ett problem, men när den tar sig uttryck som innebär att enskilda medarbetare inte känner sig bekväma eller till och med upplever obehag eller rädsla för att gå till jobbat, är det något som arbetsgivaren måste åtgärda. Man har under det senaste året arbetat aktivt med detta inom verksamheten och det är utredarens förhoppning att de uppgifter som lämnats anonymt till utredningen kommer till nytta i detta arbete. Även de anonyma intervjuerna borde kunna ge en bra bild av nuläget i verksamheten och ligga till grund för fortsatt utvecklingsarbete.
- Utredaren föreslår att verksamhetschefen för ambulanssjukvården tar in de synpunkter som framkommit iden kartläggning GDFH gjort i det redan påbörjade arbetet inom området. Detta arbete har redan givit goda resultat och med ytterligare synpunkter ser utredaren stora möjligheter till att göra signifikanta förbättringar för medarbetarna i verksamheten.
Samverkan med andra myndigheter
Utredaren har haft dialog med Polismyndigheten i Gävleborgs län, kontaktperson har varit Glenn Hillman, som har haft till uppgift att utreda polisens agerande i ovan nämna situation. Under denna dialog har det framkommit önskemål från polisen om fördjupat övningssamarbete. Dels för att skapa bra kontakter för berörda medarbetare, dels för att skapa förstående får varandras olika roller vid en insats. Landstinget har å sin sida framfört önskemål om att skapa mer formella kontaktytor för olika frågor. Landstinget och Polismyndigheten är i stor utsträckning beroende av varandra och det finns ett stort behov av att snabbt och enkelt kunna etablera dialog på andra nivåer än idag.
- Utredaren förslår att landstingsdirektören uppdrar till lämplig tjänsteman att utveckla kontaktvägarna mellan Landstinget Gävleborg och Polismyndigheten i Gävleborg.
- Utredaren föreslår att verksamhetschefen för ambulanssjukvården uppdrar till lämplig tjänsteman att tillsammans med Polismyndigheten i Gävleborg utarbeta ett gemensamt övningsprogram som gynnar båda parter.
Med denna rapport avslutas utredningen och överlämnas till uppdragsgivaren.
Gävle 2013-05-14, Peter Bivesand Säkerhetschef
Texten är nerskriven av Sven Åsheden
