När rådgivande sjuksköterska förlorat kontakten med patienten larmas ytterligare en ambulans till platsen för att bistå den första ambulansen. När denna ambulans anländer några minuter senare görs en bedömning av patienten enligt gällande riktlinjer och man konstaterar då att ytterligare åtgärder inte är meningsfulla.
I vår utredning framkommer att det funnits brister i kommunikationen mellan larmcentralen och de båda ambulanserna. Detta har inneburit att personalen i den första ambulansen inte fått information om patientens gradvisa försämring eller om tidsförloppet för denna. Denna information hade väsentligt kunna bidra till att personalen i den första ambulansen agerat på ett korrekt vis.
– Vår analys av händelsen har påvisat flera förbättringsområden, bl.a.systematiska brister i kommunikationen mellan flera inblandade parter. Dessa brister har dels varit organisatoriska men vi har även funnit svagheter i de tekniska system som idag används. Detta har föranlett att vi nu startat en mer omfattande översyn av kommunikationsrutinerna vid larmning av ambulans, säger chefläkare Pehr Guldbrand.
– Dödsorsaken visade sig senare vara av sådan art att dödsfallet med stor sannolikhet inte kunnat undvikas även om den tidiga handläggningen varit korrekt. Händelsen har dock medfört att vi identifierat flera förbättringsområden där vi nu har gjort insatser för att för att undvika liknande händelser i framtiden, menar chefläkare Pehr Guldbrand
Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.
För ytterligare information:
Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna 072-589 96 60
Åke Centervärn verksamhetschef Ambulanssjukvården Dalarna 070-224 54 93
