Ambulansen åker ”Prio 1” till akutmottagningen vid närmaste sjukhus med gynekologisk kompetens. Vid ankomsten anger kvinnan buksmärtor, samtidigt som gynekologen konstaterar att blödningen har avstannat och att fostret har normal hjärtfrekvens. Bedömning görs att det inte är en pågående avlossning av moderkakan, att kvinnan blött en del men inte är påverkad av detta samt att övriga undersökningar är väsentligen normala. Tillståndet för kvinnan och fostret bedöms som stabilt och därför avstår man från att utföra ett akut kejsarsnitt.
I stället körs kvinnan vidare med ambulanstransport till förlossningsavdelning på ett annat sjukhus i länet. Halvvägs blir hon illamående och får tilltagande buksmärtor. Vid ankomsten till förlossningsavdelningen konstateras avsaknad av fostrets hjärtaktivitet. Ett akut kejsarsnitt utförs, men barnet är livlöst och återupplivningsförsöken är resultatlösa.
– Vår analys av händelsen har lärt oss en hel del och de åtgärder som vi föreslår för att höja säkerheten berör tre områden, konstaterar chefsläkare Bengt Malmqvist. Kommunikation mellan personalgrupper, utbildningsinsatser och uppdatering av rutindokument som berör ambulanstransporter.
– Med de åtgärder vi nu vidtar minskar vi risken att liknande djupt tragiska händelser upprepas. Samtidigt får vi ta del av Socialstyrelsens bedömning av det medicinska omhändertagandet och verksamhetens organisation, avslutar Tomas Riman verksamhetschef vid kvinnokliniken.
För ytterligare information:
Bengt Malmqvist, chefsläkare, Falu lasarett, 070-578 42 82
Tomas Riman, verksamhetschef, Kvinnosjukvård Dalarna, 072-533 07 60
