I måndags besökte jag en hearing som upphandlingsenheten inom Stockholms läns landsting bjudit in till. Temat var att diskutera och låta intressenter få inkomma med synpunkter på den kommande upphandlingen av prehospitala läkarfunktioner, vägburen ambulans, sjuktransporter samt liggande persontransporter.
På plats fanns en blandad skara intressenter, allt från presumtiva entreprenörer, fackliga representanter, internationella rådgivare till anställda inom ambulanssjukvården. Stämningen var god, och det serverades kaffe och kanelbullar. Gudskelov.
Tummen upp för konkurrensutsatt ambulanssjukvård och krisberedskap på lösvikt
En majoritet inom Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) tycker konkurrensutsatt ambulanssjukvård fungerar bra och är kalas. Därför fattade HSN den 18 april 2016 beslut om inriktning för den framtida prehospitala vården i Stockholms län. Beslutet innebär att akutläkarbilstjänst, jourläkarbilstjänst, vägburen ambulans samt sjuktransporter inklusive liggande persontransporter ska upphandlas och inte helt oviktigt: det ska kostnadseffektiviseras. Ja, ni läste helt rätt.
Förfrågningsunderlaget kommer likt en midsommardröm i juniregn under midsommarveckan detta år. Enligt lagen om offentlig upphandling, LOU (2007:1091), så kommer förfrågningsunderlaget vara skrivet i sten när det väl kommer, då det inte är möjligt att göra väsentliga ändringar efter att annonsering skett. Beslut om vilka aktörer som ska få fakturera landstinget ska sedan tas i februari 2018. Artikelrubriken ”Ambulanssjukvård på lösvikt 2.0.” Kommer sannolikt kunna publiceras i samma veva utan större justeringar.
Frågor som diskuterades vid hearingen var:
1. Hur skapas och ersätts en patientsäker, flexibel och kostnadseffektiv prehospital organisation?
2. Hur ska framtidens prehospitala organisation anpassas/dimensioneras för att klara väntetidsmålen i hela länet?
3. Hur ska den differentierade prehospitala organisationen se ut för att tillgodose patientens och sjukvårdens behov?
4. Vilka kompetenser ska finnas i den prehospitala organisationen?
5. Hur ska behovet av utbildning och övningar formuleras?
6. Information av vikt inför ställningstagande om geografisk indelning för vägburen ambulanssjukvård?
7. Vilka krav behöver ställas på fordon och utrustning i den prehospitala vården?
8. Hur säkerställs en god arbetsmiljö i verksamheten?
Vid hearingen höjdes röster om att landstinget borde stå för inköp av fordon, utrustning och läkemedel. Vidare var ropen efter fyrhjulsdrift återkommande
Läkare och ambulanssjukvårdare blir givna roller från 2018
Under avsnittet kring kompetens och bemanning så ser jag frågan i stort redan som avgjord, vilket jag även gav uttryck för på plats i landstingssallongen. Personaldirektörerna Maria Englund (Stockholms läns landsting), Marina Olsson (Västra Götalandsregionen), och Ann-Sofie Bennheden (Region Skåne) skyndade nyligen till skrivborden och skrev ett tydligt brev till Myndigheten för yrkehögskolan. Trion personaldirektörer betonar med emfas i brevet att det föreligger en mycket stor efterfrågan på den icke legitimerade yrkeskategorin ambulanssjukvårdare och således stora behov av YH-utbildningar för att kunna utbilda blivande ambulanspersonal som sedan kan tjäna landstingen till cirka 30% av vad en legitimerad person kostar i lön. HSF godkände nyligen en 4-månaders kurs för ca 40 blivande ambulanssjukvårdare. Här ligger lagt kort utan joker och jag undrar varför man alls diskuterar frågan.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) anser att det inte finns tillräcklig läkarbemanning för att tillgodose den prehospitala vården i länet. Bland annat finns en strävan att skapa läkarbemanning under dygnets alla timmar. HSF menar också att det krävs en ökad läkarmedverkan i den prehospitala vården för att få verksamheten att fungera optimalt. HSN gav bland annat hälso- och sjukvårdsdirektören uppdraget att upphandla akutläkarbilstjänsten. Således ska den upphandlas. Läkarnas mjuka framtoning vid hearingen vittnar om att de fått 1:a klassbiljett i den kommande upphandlingen.
Det oroar mig att akutbilarna endast nämns i periferin i utredningen*
Tandlösa kravspecifikationer
Vid upphandlingar är det förstås viktigt att upphandlande part får det som beställs. Lika självklart som att en literförpackning inköpt mjölk, verkligen innehåller 1 liter mjölk. Stundom har landsting kritiserats för att skapa administrativa överbyggnader för att mäta, kontrollera och följa upp diverse avtal och förändringar. Denna kritik går sannerligen inte att rikta mot SLL:s upphandlade ambulanssjukvård, vars enda uppföljning är dialogmöten helt utan kvantitativa uppföljningsbara mått av följsamhet rörande exempelvis övning, efterlevnad av föreskrifter och arbetsmiljöansvar. Tja, det ska emellertid sägas att produktionsstatistiken i någon mån följs upp – det vill säga hur många av de upphandlade drifttimmarna som verkligen är utförda av respektive ambulansleverantör.
Det finns en hel del tjusiga handlingsplaner och strategiska dokument, som vid en närmre titt visar sig vara ren fernissa som fungerar som yttre etisk image. Något ansvar för de reella utförarnas villkor, det vill säga leverantörernas personal – vill SLL inte alls kännas vid. Likt ett mantra återkommer hänvisningen rörande alla frågor om övning, arbetstider och säkerhet, med orden: ”det är en arbetsgivarfråga, kontakta respektive leverantör”.
Vilka aktörer ska få fakturera Stockholms läns landsting
HSF säger sig arbeta för en flexibel och dynamisk prehospital organisation, som både ska äga kraft att hantera grunduppdraget och därtill har kapacitet för att möta framtida omställningar. Med omställningar finns bland annat mål kring kostnadseffektivitet, då kostnaderna över tid måste minska. Kanske ska man vända på frågan och ställa den så här: – vilka aktörer vill och kan ekonomiskt fakturera landstinget, som samtidigt bedriver landstingsbolag med skattemedel som riskvilligt kapital. Ambulansbolagen blöder kosing sedan flera år.
Ekonomiska kullerbyttor ända in i 20-talet
Vid hearingen talades det om framtida ekonomiska konsekvenser och utmaningar. Budgeten för vägburen ambulanssjukvård och liggande persontransporter var för 2016 cirka 542 miljoner kronor.
Utifrån prognostiserad befolknings- och demografisk utveckling anser HSF att det kommer krävas en successiv ökning av de prehospitala resurserna i länet. HSF beskriver att det finns behov på ca 50 procents ökning av nuvarande verksamhet fram till år 2025. Kostnadsprognosen för genomförande av de föreslagna åtgärderna för vägburen ambulanssjukvård och liggande persontransporter förväntas öka med ca 30 procent fram till år 2025 och då uppgå till ca 710 miljoner kronor. Kostnadsutvecklingen följer inte linjärt ökningen av antal resurser eftersom kostnaderna påverkas av en differentiering av resurserna. Fritt översatt; lägre anbud, lägre personalkostnader och sänkta formella krav. Det behövs inte ens en miniräknare för att lista ut att lönerörelsen, fordonsflottan och rekryteringsfilosofin kommer påverkas. Detta talar HSF förstås tyst om då det annars skulle väcka slumrande fackförbund och yrkesstolt ambulanspersonals vrede.
Hur landstinget med 2 miljoner kronor ska kunna driva ett kunskaps- och träningscenter under 2017 får till och med parkvakterna på anrika Gröna Lund att hicka till. Det är åtminstone inte beräknat för att svälja det gigantiska utbildningsbehov som sedan många år föreligger. Men HSF håller lågan uppe och menar att det med beslutade kostnadsbantningar, inte alls finns skäl att känna oro för patientsäkerheten. Tvärtom menar HSF att implementering av förslagen både ökar patientsäkerheten, kompetensen och transportkapaciteten. Förklara den logiken den som kan.
Ibland kan det löna sig att blicka över haven. Det finns en mycket läsvärd studiesammanfattning rörande bemanning och kostnader från South East Coast Ambulance Service NHS Trust och University of Hertfordshire**. NHS Confederation har låtit beräkna kostnader i paritet till hälsovinster och bemanning. Läsvärt.
Kanske kunde landstinget i Stockholm tagit hem vissa ekonomiska lärdomar från Storbrittanien eller åtminstone fattat modet att beskriva riskera med en tunn och bräcklig beredskap. Det förtjänar länets invånare och ambulanspersonal.
Nåväl, nu är inte SLL en kopia av ett strategiskt bländverk. Det finns naturligtvis en vilja att göra något bra utifrån given penningpåse, men att alls antyda att totala kostnadsreduceringar ska råda bot på en grovt eftersatt beredskap kan inte bli annat än pekoral. Ord och begrepp används på ett tjusigt sätt, dialogen är sansad och vissa drar ett kortare strå än andra.
Men hav tröst – nåden balanserar nederlaget.
Henrik Johansson är kolumnist vid Samverkan 112
*) Länk till utredningen ”Inriktning 2017- 2025 för den prehospitala vården i Stockholms läns landsting samt förslag att upphandla prehospital läkarfunktion, vägburen ambulanssjukvård och sjuktransporter”
**) Studie om kostnader inom prehospital verksamhet och val av bemanning
