Vårt syfte var att kartlägga systemet för uppföljning av patienter som vårdats prehospitalt inom en specifik ambulansorganisation utifrån tre frågeställningar.
1. I vilken utsträckning användes möjligheten till uppföljning? 2. Vad påverkade sjuksköterskans uppföljning? 3. Hur upplevdes effekterna av uppföljning, berättar Dante Bocangel och Erika Johansson
Ambulansorganisation i fråga, finns i sydvästra Sverige. En organisation med 16 ambulansstationer. Arton dygnsambulanser. fem dagambulanser, två ”singel responder” bilar, en buss och en intensivvårdsambulans. I fjol utfördes 57 772 ambulansuppdrag. Organisationen har 210 fast anställda. 72 % är sjuksköterskor och 28 % är ambulanssjukvårdare.
– I januari 2015 introducerades ett nytt uppföljningssystem för sjuksköterskor inom nämnda ambulansorganisationen. Den första april 2015 publicerades en instruktion som beskrev hur systemet skulle användas, säger Dante Bocangel.
– Förutsättningarna för att få använda det nya systemet var att sjuksköterskorna genomgått en internutbildning i sjukhusets journalsystem. Utbildningen gav behörighet för inloggning. Den som tidigare hade ett inlogg till systemet behövde inte delta i utbildningen, berättar Erika Johansson.
Datainsamlingen i denna studie genomfördes i tre olika faser.
Fas 1. Dokument. Sökningen efter dokument inom verksamheten som handlade om uppföljning resulterade i ett dokument med titeln: : Systematiskt kvalitetsarbete genom medicinsk uppföljning. Fas 2. Enkätundersökning. När enkät-undersökningen avslutades efter 17 dagar hade 97 svar registrerats. Svarsfrekvensen uppgick till 69,2 %.
Fas 3. Intervjuer. Med utgångspunkt från enkätundersökningens resultat genomfördes tre intervjuer med två ambulanssjuksköterskor och en person i chefsbefattning som varit drivande i införandet av det nya uppföljningssystemet.
RESULTATDISKUSSION
– Tidigare svenska examensarbeten på magisternivå som belyst uppföljning inom prehospital sjukvård har visat att ambulanspersonal har ett stort behov av uppföljning, säger Dante Bocangel.
– Detta styrks också av resultaten i vår enkätundersökningen där 99 procent av respondenterna ansåg att de hade behov av uppföljning, tycker Erika Johansson.
I intervjuerna framgick att uppföljning, ur flera olika aspekter var viktig för sjuksköterskan.
Ur ett samhällsekonomiskt hållbarhetsperspektiv är uppföljning också viktigt då en förbättrad patientsäkerhet minskar förekomsten av vårdskador som kostar samhället stora summor varje år.
RUTINER
I nämnda ambulansinstruktionen fram-gick att sjuksköterskan i de fall det ansågs vara relevant med uppföljning systematiskt skulle följa upp sina bedömningar och åtgärder genom att inhämta uppgifter i sjukhusets journalsystem.
En sådan otydlig formulering som styrde vilka patientfall som skulle följas upp kunde leda till att uppföljningen begränsades. Således fanns en risk att de kunde gå miste om viktiga lärdomar från andra vårdsituationer.
– En av informant uttryckte en farhåga om att en sådan otydlig formulering kan lägga ett för stort ansvar på den enskilda sjuksköterskan.
Farhågan styrktes också av att ungefär hälften av respondenterna ansåg att rutinerna var otydliga. 77,3 % uppgav att det inte var nödvändigt att följa upp patienter där de inte kände något specifikt behov av uppföljning.
Även i intervjuerna framgick det att uppföljningen vanligtvis inte genomfördes på ”slentriankörningar”.
– Ur ett patientsäkerhetsperspektiv kan detta ha förödande konsekvenser, då det är direkt nödvändigt för sjuksköterskor i ambulans att utvärdera sina prehospitala insatser, i syfte att utveckla sin professionella kompetens, säger Dante och Erika.
– Att inte ta till vara på möjligheten till uppföljning kan påverka den professionella kompetensen negativt. Vårdpersonal riskerar att gå miste om värdefulla erfarenheter.
För att legitimt få använda uppgifter om patienter i utvecklings- och kvalitetssäkringsarbete ska det ske systematiskt (SFS 2008:355).
Bättre rutiner skulle således behövas för att avgöra vilka patienter som blir aktuella för uppföljning. Genom ett sådant system skulle ambulansorganisationen kunna säkerställa att sjuksköterskor i ambulans inte gick miste om viktig kunskap.
I Canadian Journal of Emergency Medicine skriver forskare bland annat, att uppföljning bör ske systematiskt.
Och i tidskriften Accident and Emergency Nursing skriver andra forskare att reflektion över ett omhändertagande kan leda till utveckling av ny kunskap, som sedan kan användas i framtida vårdinsatser, vilket i förlängningen påverkade patientsäkerheten positivt.
Flertalet i enkätundersökningen upplevde att uppföljningssystemet motsvarade deras behov av uppföljning.
I intervjuerna beskrev informanterna att uppföljningen underlättades av det nya systemet. Större valfrihet och smidighet då de i större utsträckning än innan kunde välja ut vilka patienter de skulle följa upp.
Ett annat enkätresultat visade också att uppföljning genomfördes i högre utsträckning efter införandet av det nya systemet. Dock följdes långt ifrån alla patienter upp.
– Informanterna uppgav att de inte hade reflekterat om nyttan med att följa upp alla patienter, berättar Dante.
Mer än hälften av respondenterna menade att det inte fanns några hinder för att genomföra uppföljning. Andra respondenter ansåg att tidsbrist försvårade uppföljningen.
– Det fanns även en rädsla för att bryta mot sekretess vilket tyda på dålig kännedom om ambulansinstruktionen som tydligt hänvisade till att personalen skulle känna till PDL (SFS 2008:355). Där framgår att ”patientuppgifter får användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten”, vilket stödjer att sjuksköterskor genomför uppföljning, säger Erika.
Även i kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (SOSFS: 2005:105-1) finns det stöd för uppföljning. Sjuksköterskan har ett personligt ansvar att bedriva utvecklingsarbete genom att identifiera brister i sin kompetens.
FAKTORER SOM PÅVERKAR UPPFÖLJNINGEN
Anledningarna till att ambulanspersonal genomförde uppföljning av patienter som vårdats prehospitalt var flera och komplexa vilket framgick tydligt i intervjuerna.
Känslor som påverkade uppföljningen uppgavs vara empati, nyfikenhet, rädsla, och osäkerhet.
– Både i intervjuerna och i enkätundersökningen framgick det att osäkerheten var en av de vanligaste anledningarna till uppföljning, berättar Dante.
Orsaken kan förklaras av tidigare studier som lyfter fram bedömningen som ett av de svåraste momenten och ett stort hot mot patientsäkerheten.
Enkätundersökningen visade också att andra vanliga orsaker till uppföljning var att ambulanspersonalen ville öka sin kompetens och patientsäkerheten.
– En informant uppgav att nyfikenhet ofta gav behov till uppföljning, trots känslan av att en bra prehospital insats hade gjorts fanns en vilja att få veta utgången.
Ren nyfikenhet skall naturligtvis inte berättiga uppföljning men vi anser att det kan finnas flera aspekter av nyfikenheten som kan kopplas till den professionella utvecklingen.
En ambulanssjuksköterska kan vara nyfiken på utgången av ett visst fall på grund av exempelvis osäkerhet, behov av avslut och rädsla för att misstag har begåtts.
– I dessa fall anser vi att det är legitimt att genomföra uppföljning och som rutinerna beskrivs i ambulansinstruktionen begås inget fel om så skulle vara fallet, tycker Erika.
Rädsla över att ha gjort fel och konsekvenserna av det för patienten, var en annan anledning som låg till grund för uppföljning enligt informanterna.
– Genom uppföljning av sådana fall menar vi att eventuella misstag skulle kunna lyftas fram för att diskuteras och bearbetas, säger Dante.
Flera forskare uppger att en av nycklarna till en ökad patientsäkerhet är att våga diskutera exempelvis felbedömningar istället för att negligera dem.
EFFEKTER AV UPPFÖLJNING
I ambulansinstruktionen framgick att det är centralt med uppföljning av den egna insatsen dels för utveckling av ambulanspersonalens egen kompetens men också för ett systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete.
En stor majoritet av respondenterna ansåg att uppföljningen hade positiva effekter på deras kompetensutveckling och att detta ledde till att de kände sig tryggare i sin yrkesroll.
Detta förstärktes ytterligare under intervjuerna då informanterna uppgav att de blev säkrare i sina bedömningar och behandlingar när de kunde utvärdera sina insatser.
Även om de hade begått misstag kände de att det gav värdefulla erfarenheter som de tog med sig i sin yrkesutövning. Erfarenheter med möjlighet att reflektera över sina ageranden.
Tidigare forskning visar att följsamheten till behandlingsriktlinjerna i många fall är undermålig.
– Att sjuksköterskor i ambulans reflekterar över sina prehospitala insatser, bra eller dåliga, kan leda till att bedömningar och följsamhet till riktlinjer förbättras, tycker både Erika och Dante
– En av informanterna uppgav även att tillgången till sjukhusets journalsystem gav intressant information om hur vårdkedjan såg ut efter överlämnandet på sjukhus. Informanten upplevde att detta var av stor nytta för att kunna informera patienter och öka deras trygghet på ett bra sätt.
– En av informanterna hade en förhoppning om att uppföljningssystemet skulle vara extra viktigt för nya och oerfarna sjuksköterskor i ambulans och att utvecklingen av deras kompetens skulle gå fortare om de kunde utvärdera sitt arbete.
Även om enkätresultaten visade att respondenterna ansåg att det förelåg positiva konsekvenser av uppföljningen relaterat till kompetensutveckling och trygghet i yrkesrollen så kunde inga sådana slutsatser dras då det inte fanns någon signifikant skillnad avseende erfarenhet av ambulanssjukvård.
– Vi anser att ett sätt att ändå uppnå detta är att förtydliga rutinerna gällande vad uppföljningen skall resultera i genom exempelvis ett ökat utbyte av kunskap mellan kollegor, säger Dante och Erika.
Att rutinerna kring uppföljning behövde utvecklas utifrån den aspekten styrktes av resultatet från enkätundersökningen där det framgick att samtliga respondenter spred kunskap genom spontana samtal med kollegor.
Detta bekräftades även i intervjuerna där informanterna uppgav att kunskapen nästan uteslutande spreds i spontana samtal med kollegor. Även om de ansåg att det var positivt med sådana diskussioner mellan kollegor så efterlyste de ett mer organiserat forum viket ambulansorganisationen hade för avsikt att utveckla.
– Vi anser att grupphandledning skulle kunna vara ett sådant forum. Studier har visat att det finns flera positiva effekter med grupphandledning.
– Vår uppfattning är att grupphandledning även ligger i linje med kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård (RAS, 2012, s. 4) där det går att utläsa att ”reflektion och handledning utgör viktiga redskap för att vidhålla ett medvetet förhållningssätt i mötet med patienter”.
Att arbetsgivare bortser från möjligheterna med ett effektivt system för uppföljning strider mot de krav som anges i patientsäkerhetslagens (SFS 2010:659) tredje kapitel samt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) första kapitel.
Vidare försvårar ett dåligt fungerande uppföljningssystem sjuksköterskors kompetensutveckling då de inte ges möjlighet att följa kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (SOSSF: 2005:105-1) fullt ut.
– Vi tycker att uppföljning av patienter som vårdats prehospitalt bör integreras som den sista pusselbiten i den prehospitala vårdprocessen, säger Erika och Dante avslutningsvis.
SLUTSATSER
Studien visade att det fanns en rad fördelar med ett väl fungerande system för uppföljning och att det finns stor utvecklingspotential av uppföljningen i den kartlagda ambulansorganisationen.
Vid införande eller utveckling av olika uppföljningssystem tyder studiens resultat på att det är viktigt med omfattande och tydliga rutiner som personalen lätt kan förhålla sig till.
► Tydligare rutiner är nödvändiga
► Rutinerna bör även vara tydliga för hur uppföljningskunskapen ska återföras till verksamheten på ett optimalt sätt.
► Även i specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot ambulanssjuk-vård finns ett behov av att i större grad lyfta fram uppföljning av patienter. ■
Textsammanfattning: Sven Åsheden Foto: Privat
