Händelsen gäller en kvinna i 80-årsåldern med tidigare sjukdom, bland annat hjärtsvikt och blodpropp i lungan. Hon kom med ambulans till akutmottagningen på grund av försämrat tillstånd efter att samma dag ha skrivits ut från sjukhuset där hon vårdats och fått insatt behandling mot hjärtflimmer. Två misstag skedde som föranleder anmälan.
Vid bedömningen av hennes besvär i ambulansen gjordes en felkodning så att kvinnan fick en lägre prioritering för att undersökas av läkare än symtomen borde ha lett till. Någon ny bedömning gjordes inte på akutmottagningen, vilket normalt ska göras. Kvinnan observerades med hjärtövervakning under väntetiden. Efter tre timmar blev hon hastigt sämre. Läkarundersökning och olika åtgärder vidtogs men kvinnan avled efter en dryg timma. Det är oklart om utgången kunde blivit annorlunda, men händelsen bedöms som en risk för allvarlig vårdskada.
