Revisionen har granskat den prehospitala vården i Stockholms läns landsting (SLL) med fokus på styrning och samordning. Den övergripande bedömningen är att styrning, samordning och uppföljning av den prehospitala vården behöver stärkas för att skapa tillräckliga förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande och en jämlik, patientsäker vård.
Stockholms Prehospitala Centrum Ambulans, SPC-A, och landstingets ambulansbolag, AISAB, upplever svårigheter att samverka mot bakgrund av att ägaren inte gett dem inbördes samstämmiga uppdrag. Detta kompenseras inte heller av en tydlig avtalsstyrning från beställaren, utan oklarheter kring vem som ska driva frågor om bl.a. utveckling i den prehospitala vården förblir otydligt för parterna. Effekter av tvetydigheter i styrningen uppstår även i andra sammanhang och verksamheterna är osäkra på varandras uppdrag. Revisionen bedömer därför att beställarstyrning och ägarstyrning inte är samordnade i den utsträckning som krävs för en väl fungerande prehospital vård. Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) bör uppnå en samsyn kring vad de olika enheterna ska göra och hur detta bäst styrs.
Avtal, uppdragsbeskrivningar, uppföljning och ersättningssystem för aktörerna i den prehospitala vården uppvisar inte samstämmighet i tillräcklig grad. Avtalsuppföljning och ersättningssystem är primärt inriktade mot hur t.ex. ambulansfordonen används, snarare än mot kvalitetsmått med fokus på det medicinska omhändertagandet. De olika aktörerna är ansvariga för olika delar av den prehospitala vården utan att samordningen dem emellan egentligen skapar en helhet. Dessa aktörer är likställda i den meningen att de alla är HSN:s avtalsparter samtidigt som deras inbördes roller inte är tillräckligt tydliggjorda. Detta bidrar i sin tur till att de inte har tillräckliga förutsättningar för samverkan och utveckling av den prehospitala helheten. En nedbrytbar gemensam målbild för vad den prehospitala vården ska och kan åstadkomma saknas till stor del. Det blir därför komplicerat att utveckla nya kriterier för styrningen av den prehospitala vården. Revisonen anser att HSN, i samråd med den prehospitala vårdens aktörer, tillsammans bör arbeta fram en tydlig målbild som kan användas som underlag för att ställa krav i avtal och tydliggöra vem som ska ansvara, samordna, genomföra och driva på arbete och utveckling.
Granskningen har visat att det råder vissa oklarheter kring HSN:s uppdrag som vårdens huvudman i relation till vårdgivare i den prehospitala vården, då ansvaret för produktionssamordning i praktiken är överfört till SPC-A via avtal. Samtidigt visar granskningen att SPC-A inte uppfattar att de fått de mandat som behövs för att samordna ambulansbolagen. Dessutom visar ambulansbola-gen tendenser till att inte tillfullo acceptera SPC-A:s roll. Revisionen menar att LS och HSN bör analysera hur SPC-A:s roll bäst utövas och säkerställa att SPC-A får det mandat som behövs för att utföra uppdraget.
För att ambulansbolagen ska kunna utöva vårdgivaransvaret ska de enligt avtal ha medicinskt ledningsansvarig läkare, MLA, knutna till sig på ett visst antal timmar. Denne ska ansvara för implementering av riktlinjer, instruera personal och bearbeta avvikelser i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt avtal ska detta arbete ske i samverkan mellan aktörerna och samordnas av SPC-A. Medan ambulansbolagen uppfattar att deras medicinska kompetens till stor del är tillräcklig, finns viss tveksamhet hos de intervjuade både vid SPC-A och vid HSN då samma eller liknande avvikelser återkommer och riktlinjer tar lång tid att implementera. Revisionen menar att det finns en risk att den medicinska läkarkompetensen i den prehospitala vården inte är tillräckligt väl organiserad för att vårdgivaransvaret ska kunna utövas.
Samordning och dirigering av ambulansverksamheten och andra alternativ för vård och transport för att säkerställa ett effektivt resursutnyttjande kan utvecklas. Idag styr inte avtal och incitament i en sådan riktning. Även samordningen mellan vårdgivare i den prehospitala vården och andra vårdgivare kan stärkas. Dessa planeras för och upphandlas av olika delar av HSF, och svarar upp mot deras respektive behov snarare än att samplaneras för att utveckla patientens hela vårdkedja. Revisionen menar att den interna kommunikationen inom HSF vad gäller synergieffekter och möjligheter till effektivt resursutnyttjande i den vård som ska ges innan patient ankommer till sjukhus bör stärkas.
Granskningen har visat att den prehospitala vårdens del i strukturomvandlingen enligt Framtidens hälso- och sjukvård, andra steget, FAS, ännu inte påbörjats i någon större utsträckning. De intervjuade menar att direktintag, som är en vik-tig del i FAS, behöver utredas med fokus på patientsäkerheten och vårdkvalitet innan det genomförs i större skala. Även ersättningssystemen behöver ses över så att de främjar fungerande direktintag. Möjligheterna till forskning om den prehospitala vården behöver i sin tur säkerställas och infrastrukturer utvecklas för att forskning ska vara möjlig att genomföra, t.ex. via förstärkning av den Akademiska ambulansen. Direktintag men även Nya Karolinska i Solnas akut-mottagnings förändrade uppdrag ställer nya krav både på prioriteringar i ambulanserna och de insatser som ska genomföras av ambulanspersonalen inför överlämnandet. För detta krävs ett tydligt fördelat ansvar inte bara inom den prehospitala vården, utan även i relation till närliggande aktörer som geriatriska kliniker, akutmottagningar och närakuter.
Rekommendationer:
- HSN bör tillsammans med Landstingsstyrelsen se till att ägardirektiv respektive avtal är samstämmiga så att utveckling och samverkan i den prehospitala vården underlättas. Även avtal för externa parter i den prehospitala vården bör ingå så att en helhetsbild kan skapas.
- HSN bör ta fram mål för den prehospitala vården som helhet som kan användas för att ställa krav i avtal så att olika aktörers uppdrag blir tydliga.
- HSN bör samordna befintliga styrmedel såväl inom den prehospitala vården som i relation till angränsande vårdgivare i syfte att främja ett bättre samlat resursutnyttjande.
Källa: Prehospital vård – vårdkedjans första insats / Stockholms Läns Landsting Foto: SLL
