Ärendet rör en äldre patient med demensutveckling, boende på ett äldreboende, som fått ryggsmärtor efter att ha fallit ur sin säng. Ambulans tillkallades och ambulanssjuksköterska gjorde efter undersökning av patienten (som var sängliggande) bedömningen att det inte fanns tecken på smärtpåverkan eller misstanke om fraktur. Ambulanssjuksköterskan tog telefonkontakt med läkare i närsjukvården för dialog och för läkarbeslut om åtgärd. Patienten bedömdes kunna stanna kvar på äldreboendet med fortsatt uppföljning av kommunsjuksköterska. Patienten hade kraftiga smärtor de följande dagarna och efter läkarbedömning av patienten på äldreboendet tillkallades på nytt ambulans för transport till röntgen på vårdcentral.
Röntgenundersökningen visade en kotfraktur i bröstryggen och patienten transporterades till sjukhus för vidare undersökning och behandling. Patienten opererades två dagar senare och kunde efter en tid skrivas ut till äldreboendet. Några veckor efter operationen försämrades patientens tillstånd och patienten avled.
Utifrån den interna utredning som gjorts, bedöms inte det försenade medicinska omhändertagandet av patienten i sig vara orsak till dödsfallet, men verksamhetschefen för Ambulanssjukvården har beslutat att en händelseanalys ska genomföras. Syftet med Lex Maria-anmälan och händelseanalysen är att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet, vilka faktorer som påverkat det och ge underlag för åtgärder som ska minska risken för att liknande händelser inträffar igen. Ambulanssjukvården välkomnar Socialstyrelsens granskning.
Mer information:
För mer information, kontakta Björn Spångberg, chefläkare Ambulanssjukvård och sjukresor, Region Halland tel. 035-13 10 00.
Fakta om Lex Maria
Kraven på hälso- och sjukvården har både skärpts och blivit tydligare sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011. En ökad medvetenhet gör det enklare att arbeta förebyggande, med fler interna utredningar och händelseanalyser som följd.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Denna regel kallas lex Maria.
Läs mer på www.socialstyrelsen.se/lexmaria
