Cedric Palmisano är chef för divisionen ”New Orleans EMS Special Operations and Logistics Unit”. Denna enhet ingår i ambulanssjukvården men specialiserar sig inom vissa områden. Cedrics föreläsning på Ambulans 2015 avhandlade ämnena ”taktisk ambulanssjukvård” och ambulanssjukvårdens roll vid incidenter av ”pågående dödligt våld”.
Samverkan 112 samtalade med Cedric inför mässan då intresset för hans deltagande väckt stort intresse och debatt.
Kan du berätta lite om den division du är chef för?
Vi ingår i New Orleans ambulanssjukvård men personalen tränas inom vissa specifika områden för att vara vår spjutspets i verksamheten. Inom Special Operations har vi följande enheter:
● MC-Paramedics.
● Enheter för taktisk ambulanssjukvård som integreras med New Orleans SWAT-team.
● En räddningsenhet som används vid trafikolyckor då vi primärt inte använder oss av räddningstjänsten vid dessa sammanhang. Denna enhet har allt som behövs för att säker- ställa losstagning av den skadade
från ett fordon.
● Personalen på denna enhet utför även: Sjukvårdsinsatser till sjös, här ingår även dykning. Räddning i vertikala miljöer. Hjälp till Räddningstjänsten vid CBRN-händelse.
Hur ofta nyttjas dessa spetskompetenser?
Det är väldigt olika beroende på kompetensen. Enheten som vi kallar för räddningsenheten finns tillgänglig 24 timmar om dygnet. De flesta uppdragen innebär arbete på trafikolyckor medan kompetensen i sjöräddning och räddning i vertikala miljöer inte nyttjas lika ofta. Den taktiska ambulanssjukvården, som är en del av special operations men involverar annan personal än övriga spetskompetenser, nyttjas regelbundet.
Vad gör denna personal om de inte nyttjas till deras spetskompetenser?
– Om vi bortser från delen för taktisk ambulanssjukvård nyttjas personalen genom att de arbetar inom ”logistik” då de inte har uppdrag. Detta innebär att de är behjälpliga med påfyllning av material och läkemedel till ambulanserna som är i drift. Om ambulanserna börjar få ont om material på grund av hög arbetsbelastning skickas ett meddelande till logistikavdelningen och personalen plockar då ihop beställningen och ser till så att detta leve-reras till ambulansen.
Hur länge har ni haft enheter för taktisk ambulanssjukvård och hur kommer det sig att detta initierades?
– New Orleans EMS SWAT Medic Program startades 2007 efter det att jag kontaktades av dåvarande chef för New Orleans SWAT. Han var bekymrad över att hans manskap inte hade tillräckligt hög medicinsk kompetens för att omhänderta en skadad polis eller gärningsman vid SWAT-uppdrag. Han hade erfarenheter från militära sammanhang där sjukvårdare från marinen bistod US Marines då de saknar egna sjukvårdare. Med denna erfarenhet var han intresserad av att integrera EMS med SWAT för att på så vis få den bästa kompetensen tillgänglig för hans manskap. De utvalda genomgick då SWAT-school och har med andra ord samma utbildning som övriga styrkan. De ser oss som jämlika trots att vi tillhör olika divisioner. 
Räcker det inte med att utbilda SWAT-operatörerna själva i basalt omhändertagande av traumapatienten? Varför behöver ambulanssjukvården integreras i denna del?
– Los Angeles SWAT Medic Program startades 1970 och där valde man ut vissa operatörer ur SWAT-styrkan som fick genomgå en sjukvårdsutbildning för att sedan inneha rollen som medicinskt ansvarig i styrkan. 1979 ändrade Miami PD detta tänk och integrerade då istället EMS-personal i deras SWAT-styrka. Anledning till detta, och svaret på din fråga, är att det är lättare att lära en EMT eller Paramedic SWAT-taktik än att ge en SWAT-operatör många års erfarenhet av traumasjukvård. Du kan aldrig ersätta erfarenhet och kunskap med ren teori. Vi har helt enkelt den bästa kompetensen.
Hur fungerar utlarmningen av en SWAT-medic och hur ofta används den?
– Vår personal används så fort SWAT har ett uppdrag där de vill ha vår kompetens. Vi är en helt integrerad resurs i deras team och det är väldigt sällan ett uppdrag utförs utan vår närvaro. Vi är deras medicinska trygghet, något de värderar väldigt högt. Vi utför mellan 60-80 uppdrag per år tillsammans med NOSWAT.
Du nämnde tidigare att ni genomför samma utbildning, hur ser denna ut och vem nominerar du till att ingå i detta team?
– Vi är en liten grupp som innehar denna spetskompetens, för närvarande tolv stycken. Jag väljer gärna personal med militär bakgrund och söker individer som är redo att ge allt och lite där till. Jag får rekommendationer från enhetschefer om personal de upplever lämpliga för uppgiften. Personen i fråga skall ha minst fem års erfarenhet från ambulanssjukvården och genomgår NAEMT’s utbildning Tactical Combat Casualty Care (TCCC) och efter detta NOPD’s SWAT-school. Denna är en månad lång och liknar en militär ”boot camp”. Mina SWAT-medics tränar sedan med styrkan en gång i veckan och utöver detta utbildar vi även resterande SWAT-styrkan i grundläggande traumasjukvård.
Innebär detta att ni bär samma utrustning som resterande del av SWAT-teamet?
– Ja det stämmer, vi är som sagt var en fullt integrerad del av styrkan. NOPD står för kostnaden av all vår skyddsutrustning och vapen medan vi står för kostnaden av den sjukvårdsutrustning vi och övriga SWAT-styrkan bär.
Hur ser ett typiskt uppdrag ut för en SWAT-medic?
– Vi har alltid en personal som har SWAT-jouren då den dagliga driften av ambulanssjukvården inte klarar av att ställa enheter för att frigöra personal. SWAT-chefen kontaktar mig då vi behövs och jag kontaktar då den person som har jouren som omedelbart sluter upp med SWAT-styrkan. De vanligast uppdrag som utförs är ingripanden mot personer som bedöms farliga eller ingripanden mot beväpnade personer. Andra uppdrag kan vara gisslandrama eller kidnappningar.
Vilket geografiskt område täcker ni in med denna enhet?
– Med NOSWAT är det New Orleans men på senare tid har ATF (Bureau of Alcohol, Tobacco and Fire Arms) och US Marshals nyttjat oss till att vara deras medicinska trygghet då de utfört uppdrag. Detta har lett till att vårt geografiska område utökats men vi håller oss inom vår delstat.
Har ni haft några skador på er personal under dessa uppdrag?
– Nej det har vi inte. Mig veterligen är det endast en SWAT-medic som skadats nyligen då denne sköts i armen. Jag tror att detta skedde i Florida.
Du kommer även att prata om ambulanssjukvårdens agerande vid händelser av pågående dödligt våld. Detta är ett ämne som börjat få mer fokus i Sverige. Vad innebär detta för er del?
– Definitionen av händelse med pågående dödligt våld är en pågående dödlig handling eller individ med uppsåt att döda individer inom ett begränsat utrymme i ett samhälle tex skola, köpcentrum eller arbetsplats. Oftast brukas våld genom att använda sig av skjutvapen.
Det skedde ett paradigmskifte efter massakern i Columbine där händelseanalysen visade att offer dog på grund av blödningar i väntan på ingripande från polis och sjukvård. Man arbetade då efter modellen att polis spärrade av, väntade in SWAT-styrkor och sjukvården väntade in klartecken från polisen innan man fick tillgång till de drabbade. Man väntade helt enkelt för länge i den kalla zonen.
Nu arbetar polisen två och två i den heta zonen utan att invänta SWAT-styrkor och vi utbildar vi vår personal att, tillsammans med polis, arbeta i team i den varma zonen. All ambulanspersonal här genomgår TCCC och då det sker en händelse med pågående dödligt våld är det personalen i den ambulans som anländer först till platsen som skall initiera handlingsplanen. Denna modell är framtagen efter Hartford II riktlinjens akronym ”THREAT” (se informationsruta).
Hur ser utrustningen ut och har alla ambulanser tillgång till denna utrustning?
Vi har tre kitt med utrustning i New Orleans för händelser med pågående dödligt våld. Dessa innehåller skyddsutrustning, märkt med ”EMS”, samt material för att kunna ta hand om och stoppa blödningar.
Då ambulanspersonalen är redo bildas ett team med en personal från ambulansen samt två poliser, som ger denne skydd, då den varma zonen beträds. Man omhändertar så många drabbade man kan och då materialet är slut inleds evakuering av de drabbade till den kalla zonen där övrig ambulanssjukvård väntar. Inne i den varma zonen arbetar man efter premissen att den drabbade är död eller kritiskt skadad, till dess motsatsen är bevisad. Mer triage än så sker inte i den varma zonen.
Hur lång tid tar det att få denna utrustning på plats?
Jag uppskattar att det tar max 5 minuter efter det handlingsplanen är initierad då dessa kitt finns i vår driftchefs enhet, i vår räddningsenhet samt ett kitt på huvudkontoret. Med denna spridning har vi snabbt minst ett kitt på plats utan någon större fördröjning.
Uppstår det någonsin en diskussion bland ambulanspersonalen om det paradoxala med att endast skydda sig med denna utrustning vid pågående dödligt våld och inte vid andra uppdrag med inslag av hot och våld?
Denna utrustning är väldigt dyr och vi har inte råd att utrusta all personal med skottsäkra västar. Man får dock köpa egen skyddsutrustning och bära detta på jobbet om man vill. Skall jag vara helt ärlig dock är det nog ingen som gör det. Utrustningen är både tung och väldigt varm att ha på sig. I vardagen försöker vi vara noga med att larmoperatören identifierar en hotfull situation och ber då ambulanssjukvården invänta polis på brytpunkt.
Hur resonerade ni inom ambulanssjukvården när man beslutade att flytta fram ambulanssjukvårdens positioner vid dessa händelser. Man utsätter sin personal för en påtaglig hotbild?
Det är absolut en riskfylld situation men även en situation där vi vet, på ett ungefär, vart gärningsmannen befinner sig. Med det skydd polisen ger oss är den kalkylerade risken inte mycket större en den fara vi kan utsättas för i vårt dagliga arbete. Till vardags kan vi bland annat hamna i våldsituationer, arbeta oskyddat på farliga vägar samt krocka med ambulanserna. Vid en händelse av pågående dödligt våld har vi en tydlig plan och är skyddade vilket gör riskerna ambulanssjukvården utsätts för försvarbara. Vi måste ta denna risk för att rädda liv.
Har ni register över våldsamma personer som är kända av er sedan tidigare så att dessa adresser flaggas vid utlarmning?
Möjligheten finns men det flaggas väldigt sällan i något register. Vanligare är att larmoperatören fattar misstanke om en situation med hot och våld och upprättar en brytpunkt.
Tack för att du tagit dig tid till denna intervju och vi ser fram mot att få höra mer i ämnet när du föreläser på Ambulans 2015.
Tack själv. Jag har aldrig varit i Sverige så det skall bli kul att delta. Jag har försökt läsa på lite om svensk ambulanssjukvård och om jag förstått det rätt är det sjuksköterskor som arbetar på ambulanserna efter det de genomfört en specialistutbildning? Det skall bli intressant att lära sig mer om ert sätt att arbeta! ■
Text: Euan Morin Foto: New Orleans EMS ILLUSTRATIONER: Sven Åsheden
